Акт о несчастном случае на производстве по форме н-1: в каком случае заполняется, в какие сроки, заполненный пример

Содержание документа

Стандартный акт включает в себя 11 основных пунктов:

• Время, дата происшествия (обязательно указывается то, сколько часов прошло с начала рабочего дня).
• Полная информация о предприятии (организации): наименование, юридический адрес, организационно-правовая форма.
• Третий пункт документа заполняется только в ситуации, когда ставший жертвой несчастного случая работник является представителем другой организации, а соответствующие увечья получил, находясь во временном подчинении у другого работодателя.
• Перечень членов комиссии, которые проводили расследование по факту происшествия.
• Подробная информация о пострадавшем работнике – ФИО, дата рождения и т. д.
• Сведения о том, проводились ли с сотрудником, который стал жертвой несчастного случая, плановые инструктажи по технике безопасности (в соответствии с журналами регистрации данных мероприятий).
• Описание места, где случилось происшествие на производстве (на основании соответствующего протокола осмотра комиссии).
• Подробное изложение обстоятельств несчастного случая (подкреплено материалами служебного расследования). На основании анализа данных, указанных в этом пункте, представители страховой компании принимают решение о выплате денежной компенсации работнику.
  К основным видам несчастных случаев на производстве причисляют:
  • ДТП;
  • падение с высоты;
  • обвалы, крушения;
  • травмы вследствие воздействия движущихся предметов;
  • поражение работника электрическим током;
  • влияние экстремальных температур;
  • воздействие вредных химических веществ;
  • физическое переутомление;
  • чрезмерные психические (нервные) нагрузки;
  • травмы вследствие контакта с животными;
  • убийство;
  • утопление;
  • стихийные бедствия.
• Причины несчастного случая. Выделяют такие их группы:
  • организационные (нарушения технологического процесса, неправильная организация работы, дефицит знаний по ТБ, дефицит профессиональных навыков);
  • технические (ненадежное оборудование, плохо организованное рабочее место, неудовлетворительное эксплуатационное состояние производственных зданий и сооружений);
  • психофизиологические (преднамеренное нарушение технологического процесса сотрудником, осознанное несоблюдение правил ТБ, неиспользование средств индивидуальной защиты, нарушение дисциплины, нахождение рабочего предприятия в нетрезвом виде на рабочем месте).
• Список лиц, которые, по мнению членов комиссии, допустили нарушения правил техники безопасности. Таковыми могут быть признаны как сами работники, так и специалисты по охране труда.
• Мероприятия, которые были и будут проведены для устранения причин несчастного случая, и их сроки.

О том, как проводится расследование несчастного случая, вы можете узнать из следующего видео:

Как оформляется производственная травма

В ситуации, когда работник предприятия травмируется во время выполнения своих трудовых функций или получает производственную травму по дороге на работу, алгоритм оформления выглядит следующим образом:

• Уведомление работодателя о производственной травме (самим пострадавшим или свидетелями происшествия), оказание первой помощи и транспортировка в лечебное учреждение.
• Создание комиссии, которая после проведения расследования, оформляет соответствующий акт.
• Подписание протокола с решением комиссии, где обозначены выводы, сделанные в период расследования. Этот документ является основанием для выплат.

Акт о несчастном случае на производстве: инструкция по заполнению 2020 года

Документ обязательно заверяется подписью руководителя и печатью организации, где произошел несчастный случай. Ему присваивается порядковый номер по журналу учета.

Форма акта состоит из нескольких пунктов, которые последовательно нужно заполнить:

Пункт 1. Содержит точную информацию о дате и времени происшествия, а также количество полных часов от начала производства работ.

Пункт 2. Указывается полные данные об организации, на территории которой произошло расследуемое ЧП, с указанием наименования, полного юридического адреса и адреса местонахождения, ОКВЭД либо ФИО в случае работодателя – физического лица. В этом же пункте указывается структурное подразделение организации.

Пункт 3. Заполняется, если работник находился на месте в командировке. Указываются сведения об организации, направившей его.

Пункт 4. Состав комиссии, расследующей происшествие с указанием ФИО, должности и наименования организации.

Пункт 5. Сведения о пострадавшем: ФИО, пол, дата рождения, профессиональный статус, профессия (должность), продолжительность (стаж) работы, в результате исполнения которой произошел НС. Дополнительно указывается число полных лет и месяцев работы сотрудника в организации.

Пункт 6. Перечисляются все виды инструктажей, которые были проведены с работником с уточнением их дат.

Пункт 7. Описание места происшествия несчастного случая с указанием вредных и опасных производственных факторов, а также оборудования, при использовании которого он наступил. Здесь же прописываются сведения о результатах аттестации рабочих мест.

Пункт 8. Полное содержание обстоятельств несчастного случая. Следует уточнить события, предшествующие его наступлению, действия лица или лиц, связанных с ним и иные сведения, ставшие известными комиссии в ходе расследования инцидента.

Уточняются также вид происшествия, характер полученных повреждений, медицинская организация, зафиксировавшая их, наличие признаков опьянения у пострадавшего в момент наступления несчастного случая, контакты очевидцев происшествия.

Пункт 9. Причины ЧП со ссылками на нарушения требований нормативных актов. Это могут быть нарушения техники безопасности, применяемой к работе с оборудованием, требований законодательства по охране труда и т.д.

Пункт 10. Комиссией устанавливается круг лиц, признанных виновными в происшествии. Все они перечисляются в этом пункте с уточнением нарушенных ими требований по охране труда, а также организация, работниками которой они являются.

Пункт 11. По итогам расследования комиссия должна установить перечень мероприятий по устранению выявленных нарушений, повлекших наступление несчастного случая. Здесь же указывается срок их исполнения.

Каждый член комиссии подписывает акт и внизу ставится дата его составления. Срок хранения документа установлен законодательством и составляет 75 лет.

Содержание акта должно соответствовать выводам расследовавшей происшествие комиссии. В ее состав должны входить не менее трех человек, допустимо также привлечение надзорных органов. Срок составления акта:

• при наступлении несчастного случая с незначительными последствиями для здоровья – 3 дня;
• при несчастном случае с тяжелыми последствиями или гибелью работника (работников) – 15 дней с возможностью продления срока до 15 дней дополнительно для сбора сведений и проведения экспертиз.

Так же смотрите статью на тему «Как оплачивается больничный лист».

В каком случае составляется акт о несчастном случае на производстве

Нормативные акты устанавливают, что если на предприятии происходит НС, работодатель обязан провести его расследование. При этом оно проводится независимо от того, какой вред окружающим нанесен. Обязательно нужно выяснить причины и последствия случившегося.

Расследование несчастного случае проводится специально созданной комиссией, которая свое заключение оформляет актом о НС. Данный документ утверждается председателем комиссии.

Руководству компании следует помнить, что если НС получает классификацию с тяжелыми последствиями или групповой, то в состав комиссии должны входить соответствующие представители установленных законодательством органов власти.

В таких случаях возглавляет комиссию по расследованию представитель гострудинспекции. Именно он и должен производить утверждение составленного по результатам расследования акта. Составление акта необходимо в случаях, когда комиссия установит, что произошедшее событие является НС.

Допускается не составлять такой документ в следующих случаях:

• когда производственная травма не нанесла вред его здоровью, то есть нет утраты трудоспособности — работника не переводят на более легкую работу;
• ему не открывается больничный лист, у него нет стойкой потери нетрудоспособности;
• в результате НС работник не умер.

Если в результате НС пострадало несколько человек, то акт нужно составить на каждого из них. В этом случае и в ситуации с летальным исходом, нужно еще использовать и форму № 4 акта.

Внимание! В акте о НС происходит обобщение всех результатов расследования, именно в этом документе отражаются основные выводы комиссии по виновности лиц.

Порядок проведения расследования и составление документа

Для проведения расследования несчастного случая на производстве законодательно отведено определенное количество времени:

• 3 дня при случаях средней тяжести;
• 15 – 30 дней при случаях с тяжелым исходом;
• Месяц с момента заявления пострадавшего или его доверенного лица, если о случае не знало руководство.

В каждом случае создается специальная комиссия во главе с руководителем компании, в состав которой входят представители профсоюза или инспекции по охране труда, всего лиц должно быть не менее 3 человек.

На протяжении всего периода они:

• Опрашивают свидетелей;
• Получают разъяснения от пострадавшего, если это возможно;
• Опрашивают лица, ответственные за охрану труда;
• Делают выводы о степени причастности каждого лица к случившемуся в процентном соотношении;
• Собирают доказательства случая, выполняют схемы самого случая;
• Привлекают специалистов для проведения лабораторных исследований и экспертизы;
• Способствуют всеми необходимыми средствами и техническим обеспечением экспертам в выполнении задания.

По результатам всех мероприятий составляется акт с содержанием:

• О самом случае;
• Моменте его происшествия;
• Причинах и обстоятельствах, приведших к нему;
• Поименно указываются виновные лица.

К документу прилагаются все необходимые материалы:

• Выводы экспертов;
• Характеристики рабочего места;
• Наличие инструктажа;
• Выписка их журнала о проведении систематических разъяснительных работ по использованию инструментов и поведению на рабочем месте;
• Медицинские заключения и прочие необходимые материалы.

Правила формирования акта о несчастном случае

Акт имеет установленную форму Н-1, она содержит 11 обязательных пунктов:

• Время и дата происшествия – необходимо точно указать, сколько времени прошло с начала рабочего дня;
• Наименование организации и все необходимые реквизиты;
• 3-й пункт заполняется в определенном случае – если работник работал временно на данном предприятии, к примеру, по договору субподряда, а на самом деле числится за другой организацией;
• Указать состав комиссии – привести ее полный перечень;
• Внести в акт необходимые данные о пострадавшем гражданине – ФИО, дата рождения, должность, место проживания;
• Указать на проведение инструктажа по технике безопасности именно с пострадавшим лицом – такие данные находятся в соответствующем журнале. Тут вы узнаете, как правильно заполнить журнал регистрации инструктажа по пожарной безопасности;
• Подробно описать место происшествия на основании составленного протокола его осмотра;
• Описать во всех подробностях само происшествие с приложением соответствующих материалов;

Важно: именно по этому пункту страховая организация будет принимать соответствующее решение о выплате компенсации и ее размере

• Указываются причины несчастного случая и лица, виновные в случившемся по мнению комиссии;
• Описываются мероприятия, проведенные и проводимые для устранения последствий происшествия.

Документ в итоге подписывается и утверждается.

Поэтапное формирование документа

В документе необходимо указать все нюансы дела:

• Заполняется акт поэтапно согласно проводимому расследованию;
• Шапка документа и данные о всех лицах вносятся сразу;
• Далее в ходе расследования в документ дополняются факты, связанные с происшествием, результаты исследований, выводы экспертов, информация от очевидцев;
• Выводы комиссии указываются в последнюю очередь на основании имеющейся в документе информации.

Бланк акта расследования несчастного случая.

Кроме прочего при формировании документа необходимо особое внимание уделить пункту 8, который имеет подпункты и содержит ключевую информацию:

• Обстоятельства происшествия;
• Вид происшествия;
• Какого вида получены травмы;
• Состояние потерпевшего на момент травмирования;
• Свидетельские показания.

При этом следует помнить, что документ должен иметь подробную информацию о причинах и обстоятельствах и содержать данные относительно виновных лиц.

Хранение

Руководству предприятий, где происходят несчастные случаи, следует ответственно отнестись к сбережению актов расследования, составленных комиссиями.

По нормам Трудового Кодекса Российской Федерации акт расследования несчастного случая хранится 45 лет.

Но в 2010 году вышел приказ Министерства Культуры, согласно которого акт должен храниться уже 75 лет, срок увеличен с чем связан такой большой период хранения?

Пострадавшая сторона может потребовать расследовать несчастный случай, который привел к травме или к смерти, независимо от истекшего времени после события. Даже через десятилетия.

Также важно и правильно составлять подобные документы, ведь от корректности и точности поданной информации может многое зависеть в жизни пострадавшей стороны. Иногда из-за ошибок в акте люди лишаются положенных социальных выплат по нетрудоспособности

Акт может использоваться в качестве доказательства при судебных разбирательствах с работодателем или социальной службой, а для суда крайне важным является грамотное оформление всех документов из дела.

Правила для действий руководства

В момент получения на производстве травмы или микротравмы работником или несколькими работниками руководство обязано действовать по установленной инструкции. От этого зависит, насколько быстро пострадавший получит медицинскую помощь, насколько грамотными и законными будут действия руководства:

• Если произошел несчастный случай и работник получил травму, независимо от ее тяжести его нужно доставить в больницу.
• Следует предпринять меры, чтобы из-за этого несчастного случая не пострадали и другие работники.
• Проводятся мероприятия, которыми предотвращаются такие инциденты в будущем.
• Место, где работник получил травму, должно остаться неизменным до проведения расследования.
• Сообщается о произошедшем в контролирующие органы, в том числе и в Государственную Комиссию по создается комиссия, которая проводит тщательное расследование обстоятельств случившегося. Возглавить такую комиссию может как руководитель предприятия, так и уполномоченное им для такой работы лицо.

Оформление акта о производственной травме

При производственной травме в обязательном порядке должен быть оформлен акт по форме Н-1 (Постановление Минтруда №73 от 24.10.2002г.). Он составляется в течение трех дней после травмы. В тяжелых случаях, а также при продлении работы комиссии, – на протяжении пятнадцати дней. Документ оформляется в трех экземплярах, для каждой из сторон и для ФСС. Подписывают акт все члены комиссии (не менее трех человек) и утверждает руководитель предприятия.

Обратите внимание! Все поля акта о производственной травме должны быть заполнены. Исправления не допускаются.. В начале документа размещено поле для утверждения акта руководителем

Здесь ставится и печать организации

В начале документа размещено поле для утверждения акта руководителем. Здесь ставится и печать организации.

Ниже в соответствующем поле прописывается порядковый номер акта согласно регистрационного журнала на предприятии.

Далее весь документ разбивается на пункты:

Что делать при травме
Порядок действий работника при производственной травме регламентирован. Если кратко, то травмированному работнику нужно: вызвать скорую, оповестить руководство, обратиться в клинику, а после прохождения лечения — предоставить необходимые документы в ОК или бухгалтерию. Подробности читайте в этой статье

1. точное время и дата несчастного случая, а также количество часов, которые прошли от начала рабочей смены пострадавшего;
2. полное наименование организации, где произошел несчастный случай с указанием структурного подразделения;
3. наименование фактического работодателя, если пострадавший на данном предприятии был в командировке;
4. состав комиссии, которая расследует происшествие;
5. информация о пострадавшем – ФИО, дата рождения, профессиональный статус, профессия, стаж работы;
6. информация о проведенных с пострадавшим инструктажей по технике безопасности;
7. подробное описание места происшествия с указанием технических параметров сооружений;
8. подробно описываются обстоятельства несчастного случая;
   • вид происшествия (конкретно в результате чего насупила травма);
   • описание полученной травмы согласно медицинскому заключению;
   • информация о наличии алкогольного или наркотического опьянения;
   • сведения о свидетелях происшествия;
9. причины несчастного случая, в том числе ссылки на инструкции по технике безопасности, которые были нарушены;
10. перечень лиц, виновных в происшествии;
11. перечень мероприятий для устранения причин производственной травмы.

Образец акта о производственной травме можно скачать ниже.

Кому выдают акт Н1

Регистрировать непредвиденное событие обязан глава компании, на территории которой оно было зафиксировано. Акт Н-1 оформляется на получившего травму работника. Экземпляры для нескольких человек требуются при групповых происшествиях. Документ и скопированные версии материалов, оставшиеся на хранении у главы организации, отправляют следующим лицам:

• председателю комиссии, занимающейся расследованием;
• пострадавшему или в случае кончины – его близким родственникам;
• если пострадал работник сторонней фирмы, два экземпляра посылают ему и его начальству;
• специалистам Фонда Соцстрахования.

Дополнительная информация! Обязанность работодателей – выдать один экземпляр тому, кто пострадал. Выдача должна производиться до истечения трех дней с момента, как он был утвержден комиссией.

Свой вариант документа владелец предприятия хранит на протяжении 45 лет. Иначе обстоит дело, если речь идет о форме 4, составляющейся при летальном исходе, тяжелых последствиях для здоровья, групповом травмировании. Тогда нужно послать копии актов в те же инстанции, плюс в Роструд и Ростехнадзор.

Передача документации

Получение выплат

Если будет доказано, что работник потерял временно или навсегда трудоспособность, работодатель обязан осуществить в его пользу ряд выплат. Это не только выплата по больничному листу, но и единовременное пособие, средства на лечению и реабилитацию.

Пострадавшая сторона должна подготовить для этого ряд документов — заявление (по установленному образцу), заключение медицинской комиссии о степени утраты работоспособности, заключение от врача о виде реабилитации, программы по реабилитации. Также понадобятся квитанции по оплате лечения и курса реабилитации.

Заполненный пример акта о несчастном случае на производстве форма Н-1

Для того, чтобы зафиксировать факт возникновения несчастного случая в организации, а также определить обстоятельства произошедшего и виновных лиц, существует специальная форма Н-1.

В верхнем правом углу располагается место, в котором руководитель проставляет утвердительную подпись, и она заверяется оттиском печати.

Также, документу необходимо присвоить порядковый номер, под которым он будет регистрироваться в журналах учета.

Форма документа разбита на отдельные пункты, заполнение которых производится последовательно.

В п. 1 фиксируется точные дата и время, в которые произошло событие, а также какое количество полных часов прошло от начала смены до момента происшествия.

В п. 2 отражается наименование субъекта бизнеса (компании или предпринимателя), в которой выполнял трудовые обязанности пострадавший, и на принадлежащей кому территории произошло событие. Здесь же необходимо отразить наименование структурного подразделения.

Если сотрудник находился в данной организации в командировке, то данные о его действующем работодателе записываются в п. 3. Там нужно указать наименование и реквизиты субъекта бизнеса.

В п. 4 перечисляются все люди, которые были включены в состав комиссии, проводившей расследование несчастных случаев на производстве.

В п. 5 показываются сведения о пострадавшем лице — его личные данные, дата рождения, в какой должности он работал, длительность стажа работы и т. д.

В п. 6 нужно занести перечень инструктажей по технике безопасности, стажировок, обучений и прочих мероприятий, которые проходил работник. По каждому такому событию обязательно нужно указать день, когда проводилось мероприятие, и проставить сведения о протоколе.

П. 7 предназначен для подробного описания места, на котором произошло происшествие. В частности, здесь должны быть описаны его размеры, из какого материала сделаны стены, потолок, пол, какого рода в помещении освещение, есть ли источники вентиляции, обогрева, какое установлено оборудование и т. д.

П. 8 должен содержать подробное описание происшествия — каким образом оно возникло, как развивалось, где находились машины и оборудование, и как они функционировали, что именно делало пострадавшее лицо, где находились свидетели и какими делами они были заняты и т. д.

Пункт 8 содержит несколько подпунктов:

1. 8.1 — необходимо указать тип произошедшего несчастного случая. В этом пункте нельзя указывать произвольное название причины, а необходимо использовать общепринятый классификатор видов происшествий;
2. 8.2 — необходимо сделать выписку из медицинского заключения о типе и характере полученных травм;
3. 8.3. – в этом пункте необходимо указать, находился ли пострадавший в момент возникновения происшествия под алкогольным либо наркотическим опьянением;
4. 8.4 — указываются сведения о каждом очевидце данного происшествия.

В п. 9 приводятся причины, которые по итогам расследования были признаны способствующие возникновению несчастного случая. Они могут быть основные и сопутствующие. К такого рода причинам могут быть отнесены нарушение техники безопасности, требования локальных документов, требований трудового законодательства и т. д.

В п. 10 указываются личные данные тех людей, которые в результате расследования были признаны виновными в возникновении происшествия. Необходимо также указать, какие именно требования либо положения были ими нарушены.

В п. 11 указывается перечень мероприятий, которые необходимо провести в субъекте бизнеса по результатам расследования происшествия. Например, они могут быть направлены на недопущение подобных событий в будущем.

На этом заполнение акта завершается. В завершение его должны подписать все члены комиссии по расследованию события.

Оформление

Форма акта Н-1 регламентирована постановлением №73 Минтруда России от 24.10.2002. В соответствии с требованиями Постановления в акты о несчастных случаях должны быть внесены следующие обязательные элементы:

1. «шапка», включающая в себя сведения о должностном лице, утвердившем акт;
2. регистрационные реквизиты акта;
3. основные сведения о несчастном случае, включая дату, место, время, смену и т.д.;
4. полные реквизиты работодателя. Для работодателя – ИП будет достаточно указать его ФИО;
5. место работы пострадавшего;
6. данные об организации, направившей пострадавшего;
7. данные о лицах, которые проводивших расследование инцидента, включая место их работы;
8. сведения о самом пострадавшем (ФИО, анкетные данные, стаж, пройденные работник инструктажи по ТБ и т.д.);
9. основные характеристики объекта, на котором имел место несчастный случай, основные технические характеристики оборудования, если инцидент имел место при работе на этом оборудовании и оценка этих двух показателей;
10. обстоятельства происшествия: что произошло, какие действия и кем предпринимались;
11. вид происшествия – падение с высоты, попадание руки в шпиндель, иные возможные варианты;
12. характер травм и сведения о заключении медиков по степени вреда, нанесенного здоровью;
13. сведения о причинах происшествия, включая сведения о нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного или иного опьянения или сведений об отсутствии признаков опьянения;
14. сведения о свидетелях происшествия;
15. сведения о допустивших нарушения требований нормативных актов лицах;
16. сведения о том, что было сделано для устранения последствий происшествия;
17. подписи лиц, проводивших расследование происшествия.

Порядок оформления акта Н 1

Окончательное оформление акта осуществляется работодателем (судовладельцем) совместно с государственным инспектором по охране труда после рассмотрения ими всех материалов расследования несчастного случая. При согласии с выводами комиссии акт утверждается работодателем и заверяется его печатью.

21. Работодатель в 3-дневный срок после утверждения акта по форме Н-1 обязан выдать один экземпляр указанного акта пострадавшему, а при несчастном случае на производстве со смертельным исходом – родственникам погибшего либо его доверенному лицу (по требованию). 2-й экземпляр акта вместе с материалами расследования несчастного случая на производстве хранится в течение 45 лет в организации по основному (кроме совместительства) месту работы (службы, учебы) пострадавшего на момент несчастно случая на производстве. На судах срок выдачи акта по форме Н-1 продлевается с учетом срока поступления материалов расследования несчастного случая на производстве работодателю (судовладельцу).

Образец документа:

Приложение к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с работниками при нахождении их вне государства проживания, от 9 декабря 1994 года

                                              Форма Н-1М
Утверждаю:
Руководитель предприятия
________________________
(подпись, Ф. И. 0.)
"  "        199  г.
Место печати
                        АКТ
          о несчастном случае на производстве
                                                             Коды
1. Название предприятия, регистрационный номер _______________
1.1  Государство _____________________________________________
1.2. Адрес предприятия:
    Область _________________________________________________
    Город, улица, N дома ____________________________________
    Банковские реквизиты ____________________________________
1.3. Форма собственности _____________________________________
    (государственная, муниципальная, частная и др.)
1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
    _________________________________________________________
2.   Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________
3.   Предприятие, направившее работника ______________________
    _________________________________________________________
    (государство, название предприятия, адрес, банковские
     реквизиты,
    _________________________________________________________
        отрасль экономики, министерство, ведомство)
4.   Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________
5    Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6.   Возраст (указать число полных лет) ______________________
7.   Профессия, должность ____________________________________
    разряд, класс ___________________________________________
8.   Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
    произошел несчастный случай _____________________________
9.   Инструктаж, обучение по безопасности труда
                             (дата проведения)
9.1. Инструктаж вводный ______________________________________
9.2. Обучение по безопасности труда __________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ________________________
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности __________
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров
    _________________________________________________________
10.  Дата и время несчастного случая _________________________
    _________________________________________________________
                      (число, месяц, год, время)
    _________________________________________________________
               (количество полных часов от начала работы)
11.  Обстоятельства несчастного случая _______________________
    _________________________________________________________
11.1. Причины ________________________________________________
11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы _______________
    _________________________________________________________
                (наименование, тип, марка, год выпуска,
    _________________________________________________________
                  предприятие - изготовитель)
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
     наркотического опьянения _______________________________
     ________________________________________________________
                   (согласно медицинскому заключению)
11.4. Диагноз ________________________________________________
                     (предварительный, окончательный)
12.   Мероприятия по устранению причин несчастного случая
     ________________________________________________________
     NN  Наименование   Срок        Исполнитель    Отметка о
     п/п мероприятий    исполнения                 выполнении
     ________________________________________________________
     ________________________________________________________
     ________________________________________________________
13.   Лица,  допустившие   нарушения   нормативных   актов  по
     охране труда
     ________________________________________________________
                (Ф.И.О., должность, наименование предприятия)
     ________________________________________________________
           (статьи, параграфы, пункты положений нормативных
                    документов, нарушенных ими)
14.   Очевидцы несчастного случая ____________________________
     Акт составлен __________________________________________
                                      (число, месяц, год)
     Руководитель (специалист) службы по охране труда _______
     ________________________________________________________
                        (подпись, Ф.И.О., должность)
     Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)
     по охране труда ________________________________________
                                       (подпись, Ф.И.О.)
     Руководитель подразделения (цеха, участка)
     ________________________________________________________
                                       (подпись, Ф.И.О.)